अनुसूची

(नियम ३ को उपनियम (१) सँग सम्बन्धित)
नेपाल सरकार
गृह मन्त्रालय
मार्फत ……………………. प्रमुख जिल्ला अधिकारी कार्यालय ।
महोदय,

म । हामी ……….. ले देहाय बमोजिमको चिठ्ठा खोल्न चाहेकोले स्वीकृतिको निमित्तनिवेदन गरेको छु ।                     छौंः–
१. चिठ्ठा खोल्ने उद्देश्य ………….
२. चिठ्ठाको पूंजी ………………
३. चिठ्ठा बिक्रीबाट प्राप्त हुने कूल रकम ……. मध्ये ……. प्रतिशतले
बाँडिने पुरस्कारको विवरण …………
४. पुरस्कार बाँडी बाँकी रहने रकम मध्ये
(क) चिठ्ठा सम्बन्धी खर्च ………………
(ख) सहायता वा मुनाफा ……………..
निवेदको नाम, थर…………
ठेगाना ……………………
मिति ….. …… …………